Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerische Überprüfung

Als Vertragsarzt rechnet der Zahnarzt seine Leistungen mit der KZV zu Lasten der GKV ab. Sein Vertragspartner, der gesetzlich versicherte Patient, muss für Sachleistungen grundsätzlich nur die Krankenversichertenkarte vorlegen. Der Patient kennt den Preis der Leistung des Zahnarztes nicht, soweit dieser mit der KZV abgerechnet wird.

Die Abrechnung im Bereich der GKV unterscheidet sich damit von der Privatabrechnung. In der Privatliquidation werden die einzelnen Behandlungsleistungen nach der GOZ detailliert abgerechnet. Der Privatpatient muss mit seiner PKV selbst klären, welche Leistungen ihm erstattet werden. Unabhängig von der Erstattung seiner Krankenversicherung schuldet der Patient dem Zahnarzt den nach GOZ zutreffend abgerechneten Gesamtbetrag. Der Privatpatient kennt die Behandlungskosten im Detail und unterzieht sie einer kritischen Überprüfung. Im Zweifel wird seine Krankenversicherung ihn auf Fehler bei der GOZ-Rechnung hinweisen.

Diese Kontrolle des Zahnarztes fehlt in der vertragsärztlichen Versorgung wegen des Sachleistungsprinzips. Volkswirtschaftlich betrachtet gibt die GKV jährlich rund 250 Milliarden € aus. Rund 10 % davon entfallen auf zahnärztliche Leistungen. Zur Kontrolle dieser hohen Ausgaben führen die GKV bzw. die KZV Wirtschaftlichkeitsprüfungen sowie sachlich-rechnerische Überprüfungen durch.

Bei der sachlich-rechnerischen Überprüfung wird überprüft, ob Leistungen des Zahnarztes nach Recht und Gesetz richtig abgerechnet wurden. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung prüft die KZV zusätzlich, ob die korrekt abrechneten Leistungen den wirtschaftlichen Vorgaben der gesetzlichen Versicherung entsprechen.

 

 

 

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