Urteil des Bundessozialgerichtes: Wirtschaftlichkeitsprüfung einer BAG (Zahnärzte und MKG-Chirurg) und Folgen einer unzureichenden Dokumentation

In einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) arbeiten ein Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG-Chirurg), der zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist und zwei weitere Zahnärzte zusammen, die sechs Zahnärzte mit insgesamt 5 Versorgungsaufträgen beschäftigen. Der MKG-Chirurg rechnet zugleich gegenüber der KÄV seines Bundeslandes ab.

Die Prüfungsstelle führte 2017 eine Wirtschaftlichkeitsprüfung des 3. Quartals 2013 nach  § 106 SGB V mittels Auffälligkeitsprüfung durch und stellte einen hohen Rückforderungsbetrag fest. U.a. kürzte die Prüfungsstelle nach einer statistischen Vergleichsprüfung bezogen auf den Gesamtfallwert das Honorar der Klägerin für die konservierend-chirurgischen Leistungen im Quartal 3/2013 um 634 474,16 (!) €. Die Prüfungsstelle hatte dabei den MKG-Chirurgen mit Praxen verglichen, in denen neben MKG-Chirurgen auch Allgemeinzahnärzte (Mischpraxen) arbeiteten. Die BAG wehrte sich gegen den Bescheid der Prüfungsstelle und dass Verfahren landete vor dem Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 13.05.2020, B 6 KA 2/19 R.

Das BSG hat im Urteil teilweise der BAG und teilweise der Prüfungsstelle Recht gegeben. Es hat die Prüfungsstelle verpflichtet, über die Wirtschaftlichkeit der konservierend-chirurgischen Leistungen in diesem Quartal unter Beachtung der Rechtsauffassung des BSG neu zu entscheiden.

Dabei hat das BSG in diesem Verfahren erneut betont, dass es bei Zahnärzten wegen ihrer hohen Homogenität und wegen der Herausnahme eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht erforderlich ist, für die Prüfung nach Durchschnittswerten Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkte zu bilden. Eine Ausnahme gilt lediglich für die MKG-Chirurgen, die sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen sind.  Die Besonderheit bestand im vorliegenden Fall darin, dass es sich um die BAG eines MKG-Chirurgen und zweier Zahnärzte handelte, die weitere Zahnärzte als angestellte Zahnärzte beschäftigt. Dieser Besonderheit genügte die Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht. Der vorliegende Vergleich mit den Mischpraxen war nicht sachgerecht. Das BSG vertritt die Ansicht, dass bei Zusammenarbeit eines MKG-Chirurgen und weiterer Zahnärzte ein Mittelwert zwischen den Fallwerten beider Arztgruppen entsprechend der jeweiligen personellen Zusammensetzung der BAG zulässig ist, um die Wirtschaftlichkeit der BAG zu überprüfen.

Aus Sicht des BSG ist dann aber nichts dagegen einzuwenden, dass es sich um ein rein mathematisches Ergebnis handelt, das lediglich als Referenzwert für die geprüfte BAG taugt, nicht aber die Realität der Vergleichsgruppen widerspiegelt. Allerdings erfordert diese Prüfung, dass die den unterschiedlichen Arztgruppen zugrunde gelegten Vergleichszahlen besonders sorgfältig ermittelt werden. Der Argumentation der BAG, dass ein unwirtschaftliches Verhalten in früheren Quartalen bisher nicht rechtskräftig festgestellt wurde und daher keine pauschale Honorarkürzung möglich sei, folgte das BSG nicht. In Fällen in denen der Mehraufwand der geprüften Praxis die Schwelle zum offensichtlichen Missverhältnis überschreitet, kann sogar schon bei einem ersten Verstoß der Praxis eine pauschale Honorarkürzung in Frage kommen. Dabei bestätigte das BSG, dass eine Überschreitung von 40% oberhalb des Durchschnitts der Vergleichsgruppe zu einem offensichtlichen Missverhältnis führe, so dass es zu dem Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit komme. Ein einzelfallbezogener Nachweis der Unwirtschaftlichkeit ist dann nicht mehr erforderlich.

Auch der Versuch der BAG, die erhöhten Aufwendungen durch die Praxisbesonderheit „Heimpatient“ zu erklären, misslang, weil durch die vorgelegte Behandlungsdokumentation der Heimbewohner nicht erklärt werden konnte, warum die Zahnärzte der BAG zu Heimbesuchen angefordert wurden. Die BAG hätte dokumentieren müssen, dass die im Heim aufgesuchten Patienten aufgrund fehlender Unterstützung durch eine Hilfsperson nicht die Zahnarztpraxis aufsuchen konnten, sie desorientiert oder bettlägerig waren. In solchen Fällen kann die Prüfungsstelle von der fehlenden Dokumentation auf die fehlende Wirtschaftlichkeit schließen. Vielmehr hätte die BAG die Tatsachen, mit denen sie die Praxisbesonderheit „Heimpatient“ erklären wollte so genau wie möglich angeben und belegen müssen. Dies gilt vor allem deswegen, weil diese Tatsachen alleine der BAG bekannt waren.

Schließlich verfing auch nicht, dass die BAG den Mehraufwand mit der Praxisbesonderheit „Komplexsanierungen“ erklären wollte. Mit Komplexsanierungen meinte die BAG die Spezialisierung auf die Behandlung von Patienten mit infektiösen Erkrankungen, Demenz- und Herzkreislauferkrankungen sowie Zahnarztphobien und Behinderungen. Auch hier konnte die BAG keine ordnungsgemäße Dokumentation vorlegen. Vielmehr enthielt die „Dokumentation“ nur die abgerechneten Leistungen.

Fazit: Der entschiedene Fall zeigt, wie wichtig es ist, schon bei der Dokumentation eine etwaige Wirtschaftlichkeitsprüfung im Blick zu haben. Auf der anderen Seite wird ebenso deutlich, dass man die Feststellung und das Vorgehen der Prüfungsstelle kontrollieren sollte. Es stehen oftmals hohe Beträge auf den Spiel, welche sich bei Ausweitung der Rückforderung auf weitere folgende Quartale existenzbedrohend auswirken können.  Bei Fragen oder Problemen mit Rückforderungen helfen wir, die Anwälte für Mediziner, Ihnen sehr gerne weiter. Rufen Sie uns einfach an unter 0711- 770557- 276.

Dr. Klemens Werner