Trotz 9 Nachbesserungen kann GKV-Patientin 2 Jahre nach Eingliederung weder die Neuanfertigung der Zahnprothese noch die Nachbehandlung durch anderen Zahnarzt verlangen.

Patienten, die eine prothetische Versorgung benötigen und die in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind, benötigen die Zustimmung ihrer GKV zu dem kostenlos zu erstellenden Heil- und Kostenplan (HKP), § 87 Abs. 1 a S. 2 ff SGB V. Üblicherweise zahlt die GKV einen Festzuschuss zum Zahnersatz. Der Zahnarzt übernimmt eine zweijährige Gewähr, die mit der Eingliederung des Zahnersatzes beginnt, § 136 a Abs. 4 S. 3 SGB V. Das LSG Baden-Württemberg hatte einen Fall zu entscheiden, in dem eine Patientin, die eine totale Oberkiefer- (OK) und Unterkiefer (UK)-Prothese benötigte, nach der Eingliederung wegen Druckstellen und der damit einhergehenden Schmerzen neun Mal beim Zahnarzt war, Beschluss vom 11.01.2021, L 11 KR 3701/20 ER-B. Schließlich ließ die Patientin die Prothese durch eine Gutachterin überprüfen, die zu dem Ergebnis kam, dass OK- und UK-Prothesen frei von Mängeln seien. Dennoch verlangte die Patientin von ihrer GKV die Genehmigung zu einem Zahnarztwechsel für die Nachbesserung bzw. Neuanfertigung der beiden Totalprothesen, da das Vertrauensverhältnis zu dem behandelnden Zahnarzt gestört sei und sie seelisch und körperlich sehr angegriffen sei. Die GKV lehnte einen Zahnarztwechsel für Nachbesserung und Neuanfertigung ab, da die beiden Prothesen frei von Mängeln seien und der bisher behandelnde Zahnarzt entsprechend seiner Verpflichtung bereit sei, die Gewährleistung zu übernehmen. Eine Neuanfertigung bzw. Nachbesserung durch einen anderen Zahnarzt innerhalb des Gewährleistungszeitraums von zwei Jahren sei ausgeschlossen. Die Zweijahresfrist ende zwei Jahre nach Eingliederung des Zahnersatzes.

Gegen diesen Bescheid legte die Patientin Widerspruch und wies darauf hin, dass der zahnärztliche Behandlungsvertrag durch ein besonderes Vertrauensverhältnis geprägt sei und daher keine hohen Anforderungen an die Unzumutbarkeit einer Weiterbehandlung durch den bisherigen Zahnarzt gestellt werden dürfen. Sie legte sogar das Attest eines Facharztes für Allgemeinmedizin vor, aus dem sich ergab, dass bei ihr festgestellte rezidivierende Durchfälle auf die nicht richtig sitzende und Schmerzen verursachende Zahnprothese zurückzuführen seien. Die GKV vertrat die Auffassung, dass selbst bei der mangelhaften zahnprothetischen Versorgung die freie Arztwahl eingeschränkt sei, da grundsätzlich der Zahnarzt zur Mängelgewährleistung und Nachbesserung verpflichtet sei, §§ 55 Abs. 1, 76 Abs. 1 S. 1, 136a Abs. 4  SGB V. Ausnahmsweise könne die Behandlung durch einen anderen Zahnarzt erfolgen, wenn die Versorgung schwerwiegende Mängel aufweise und dem Patienten die Weiterbehandlung nicht mehr zumutbar sei. Da gutachterlich festgestellt wurde, dass die prothetische Versorgung mangelfrei sei, komme es indes auf die Zumutbarkeit nicht mehr an. In dem Gutachten wurde festgestellt, dass jede Prothese eine Zeit der Anpassung und Eingewöhnung erfordere. Da die Patientin regelmäßig zwischen alter und neuer Prothese gewechselt habe, konnte sie sich nicht an die neue Prothese gewöhnen. Diese gutachterliche Feststellung griff die Patientin auf und behauptete, dass zumindest die Anpassung des Zahnersatzes erforderlich sei, weil sie statt der neuen Prothesen wieder die alten Prothesen nutze und sich der Kiefer dadurch verändert habe.

Das LSG hat sich vollumfänglich der Auffassung der GKV angeschlossen. Da nach Ansicht des Gerichts keine mangelhafte Leistung vorliege, komme es auf eine Zumutbarkeit gar nicht an. Die Bewertung einer Zahnprothese durch einen Facharzt für Allgemeinmedizin sei fachfremd und schon deswegen nicht zu berücksichtigen. Nach Auffassung des Gerichts sei es auch nicht plausibel, dass sich die Mund- und Kieferverhältnisse der Patientin innerhalb von nur sechs Monaten so gravieren geändert haben sollen, da die Patientin weiterhin ihre alten Zahnprothesen trage. Schließlich fehle es an einem neuen HKP.