Strafrechtliche Folgen fehlerhafter Abrechnungen nach Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA)

Wenn ein Zahnarzt privat liquidiert oder für gesetzlich versicherte Patienten mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) abrechnet, muss er keinen Preis verhandeln. Im Vergleich beispielsweise mit einem Handwerker, ist der Zahnarzt insofern einerseits privilegiert. Dieses Privileg – und das ist vielen Zahnärzten nicht geläufig – geht aber andererseits mit einem erhöhten strafrechtlichen Risiko einher.

Das wird an einem aktuellen Fall deutlich, den der Bundesgerichtshof (BGH) am 19.08.2020 entschieden hat, Az. 5 StR 558/19. Zwei Ärzte und ein Apotheker wurden wegen gewerbs- und bandenmäßigen Betrugs zu Freiheitsstrafen bis zu dreieinhalb Jahren verurteilt. Ein Apotheker hatte mit einem Arzt als Strohmann verabredet, dass dieser für ihn Gesellschafter eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) wurde. Der Apotheker durfte selbst nicht Gesellschafter des MVZ werden, weil § 95 Abs. 1 a SGB V den Kreis zulässiger Gesellschafter abschließend bestimmt. Über dieses gesetzeswidrige MVZ wurden vertragsärztliche Leistungen erbracht und gegenüber der K(Z)V abgerechnet.

Bei der Verurteilung unterstellte der BGH sogar, dass die Patienten medizinisch ordnungsgemäß behandelt wurden. Ein Betrug liegt eigentlich nur dann vor, wenn jemand aufgrund einer Täuschung einem anderen etwas gibt, was er ohne Täuschung nicht gegeben hätte. Das „Etwas“ muss einen wirtschaftlichen Wert haben. Daher könnte man vermuten, dass eine medizinisch korrekte Behandlung auch dann einen Wert hat, wenn bloße sozialrechtliche „Formalien“ wie ein unzulässiger Gesellschafter bei einem MVZ nicht beachtet wurden. Dieser Ansicht hat der BGH einen klaren Riegel vorgeschoben. Es gilt die sogenannte streng formale Betrachtungsweise. Das bedeutet, dass grundsätzlich ein Verstoß gegen gesetzliche, vertragliche oder satzungsrechtliche Pflichten des (Zahn-) Arztes dazu führt, dass selbst eine ansonsten medizinisch korrekte Leistung eines Zahnarztes nichts wert ist. Wird eine solche medizinische Dienstleistung vom (Zahn-) Arzt abgerechnet und erhält der Zahnarzt dafür ein Entgelt der K(Z)V, liegt nach Ansicht des BGH immer ein Betrug vor, weil die KZV die Leistung nicht hätte bezahlen müssen und der (Zahn-) Arzt durch die Abrechnung zum Ausdruck bringt, dass die die gesetzlichen Formalien beachtet wurden. Zudem wussten die angeklagten Ärzte, dass wegen der Strohmannkonstruktion die Voraussetzungen für die Teilnahme des MVZ an der vertragsärztlichen Versorgung eigentlich nicht vorlagen, sodass der BGH den für die Verurteilung erforderlichen Vorsatz bejahte.

Praxistipp: In den letzten Jahren wurden viele Z-MVZ gegründet. In den Strohmannfällen wird regelmäßig ein Gesellschafter eingesetzt, der formal zu den zulässigen Gesellschaftern eines MVZ zählt, der aber wirtschaftlich nicht wie ein freier Zahnarzt haftet, weil der eigentliche Kapitalgeber ihn von Haftungsrisiken freistellt und dafür Mitspracherechte verlangt. Hüten Sie sich vor solche Konstruktionen – diese sind sehr risikobehaftet.

Das Urteil des BGH geht aber noch weiter: Rechnet der Zahnarzt eine Leistung für einen gesetzlich versicherten Patienten gegenüber der KZV ab, die im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Prüfung zurückgerechnet werden könnte, steht bei Anwendung der Rechtsgrundsätze des BGH grundsätzlich ein Betrug im Raum. Sicherlich wird es in einem Einzelfall oder bei einem einmaligen Versehen des Zahnarztes am Vorsatz und damit an einer strafrechtlichen Sanktionsmöglichkeit fehlen. Aber immer dann, wenn ein Zahnarzt bewusst mehrfach oder regelmäßig gegen gesetzliche, vertragliche oder satzungsrechtliche Vorgaben verstößt, muss ihm klar sein, dass er nicht nur einem wirtschaftlichen Risiko ausgesetzt ist, sondern auch einem strafrechtlichen. Da die K(Z)V ähnlich wie die private Krankenversicherung (PKV) standardisierte Abrechnungsverfahren für die Bearbeitung großer Massen einsetzt und der Zahnarzt/Arzt von einem Vertrauensvorschuss profitiert, genügt für eine Täuschung bereits, dass der stillschweigende Eindruck entsteht, dass die vorliegende Abrechnung insgesamt in Ordnung sei. Eine ausdrückliche Täuschung ist nicht erforderlich.

Besondere Aufmerksamkeit ist dann geboten, wenn bei einem Zahnarzt im Rahmen der sachlich-rechnerischen Prüfung bestimmte Behandlungsmethoden gerügt werden. Setzt der Zahnarzt diese Behandlungsmethoden trotz Prüfung durch die KZV fort, kann schnell auf ein vorsätzliches Verhalten des Zahnarztes geschlossen werden.

Bei konsequenter Anwendung der BGH- Entscheidung setzt sich auch der Zahnarzt einem strafrechtlichen Risiko aus, wenn er bewusst gegenüber gesetzlich Versicherten Selbstzahlerleistungen berechnet, ohne dass die sozialrechtlichen Voraussetzungen gegeben sind, z.B. bei Berechnung von Mehrkosten für Füllungen ohne die nach § 28 Abs. 2 S. 2 SGB V erforderliche schriftliche Mehrkostenvereinbarung.

Auch die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) verlangt bestimmte Voraussetzungen für die Abrechenbarkeit zahnärztlicher Leistungen. So muss eine abweichende Gebührenhöhe zuvor schriftlich vereinbart worden sein, § 2 Abs. 2 Abs. 1 GOZ. Verlangensleistungen darf der Zahnarzt nur erbringen, wenn sie und ihre Vergütungen in einem (Heil- und Kostenplan (HKP) schriftlich vor der Behandlung vereinbart wurden, § 1 Abs. 2 S. 2 GOZ. Zahnärztliche Leistungen müssen grundsätzlich höchstpersönlich erbracht werden oder unter Aufsicht nach fachlicher Weisung, § 4 Abs. 2 S. 1 GOZ.

Wenn der Zahnarzt gegen die Bestimmungen des SGB oder der GOZ verstößt, wird man ebenso wie bei der Abrechnung mit der KZV unterscheiden müssen. Kommt es durch einen unbewussten Fehler zu einem einmaligen Verstoß, wird dies regelmäßig keine strafrechtlichen Konsequenzen haben. Wenn allerdings ein Zahnarzt vorsätzlich oder wiederholt oder sogar immer gegen die Bestimmungen der GOZ verstößt, wird es in strafrechtlicher Hinsicht eng für ihn oder sie.

Praxistipp: Mehrfache Taten oder wie im Strohmannfall das Zusammenwirken mit anderen werden nicht als einfacher Betrug bestraft, sondern als schwerer Betrug, der eine Mindestfreiheitsstrafe von 6 Monaten vorsieht. Der Zahnarzt ist daher gut beraten, bei Problemfällen rechtzeitig kompetenten Rat einzuholen. Dabei können Sie sich– wie bei allen anderen Rechtsthemen rund um die zahnärztliche Behandlung – sehr gerne an die anwaltliche Kurzberatungshotline (0711 770557–333) wenden. Wir, die Anwälte für Mediziner, helfen Ihnen gerne weiter.

Michael Wagner, M.B.L.T.

Rechtsanwalt & Fachanwalt für Medizinrecht

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